יצירת פורמולציה פסיכו-דינמית מהערכה קלינית- תרגום וסיכום המאמר של גלן גאבארד

Creating a Psychodynamic Formulation From a Clinical Evaluation

שרה, בת 29, פנתה לטיפול בעקבות פרידה מבן זוגה לפני מספר חודשים. בפנייתה סיפרה כי היא מתקשה להניח לפרידה ולהפתח לאפשרות לקשר חדש. היא סבלה מרומינציות הקשורות בנסיבות הפרידה. מדובר בקשר שנמשך 4 חודשים, והיה טוב עד אשר הגיעו לשלב אינטימי יותר, בו החלו לקיים יחסי מין. זהו דפוס שחוזר על עצמו עוד מקשרים קודמים. עם תחילת קיום יחסי המין החלה להופיע תחושה של חוסר בטחון בקשר. היא ניסתה לפצות על חוסר הבטחון בכך שבהדרגה הפכה יותר ויותר דורשנית בציפייתה למחוות של בטחון מבן הזוג.  כשציפייה זו לא נענתה, כתבה לבן זוגה הודעה אגרסיבית ואימפולסיבית. בתגובה הוא ניתק קשר. היא התחרטה על מעשיה וניסתה לחדש את הקשר, ללא הצלחה. בפנייתה לטיפול ביקשה טיפול קצר מועד, שיעזור לה להתמודד עם הדפוס המשתחזר הזה ביחסים.

היא הייתה בעבר בשני טיפולים קודמים, גם אליהם פנתה לאחר סיום קשר רומנטי בשלב בו הפך לאינטימי יותר. אף אחד מהטיפולים לא נמשך מעבר לכמה פגישות, והיא לא הרגישה שנתרמה מהם. היא שיתפה שאחד המטפלים דיבר יותר זמן על עצמו ועל בעיותיו בקשר, מאשר עליה.  

בהינתן המידע הקיים עד כמה, כיצד מתחילים לחשוב במונחים של פורמולציה דינמית?

ראשית נסמן את פריטי המידע שנרצה להדגיש:

1. פניות קודמות לטיפול על רקע סיום קשרים זוגיים מיד לאחר שהחלה מעורבות מינית.

2. הקשר הנוכחי משקף דפוס יחסים קודמים.

3. פגשה שני מטפלים קודמים, וסיימה עם שניהם לאחר מספר מצומצם של פגישות כי לא הרגישה שנתרמת מהן.

הנחה בסיסית בחשיבה פסיכודינמית היא: יחסי אובייקט מופנמים שנחרטו בנו מהיחסים המוקדמים שלנו בילדות, נוטים להשתחזר שוב ושוב ביחסינו הבוגרים.

מה הדפוס שניתן להבחין מכל פריטי המידע הללו?

מהתיאור עולה דפוס של קושי לשמר יחסים אינטימיים- גם בזוגיות, וגם במערכת יחסים טיפולית. לכן, לא מן הנמנע שדפוס זה ישתחזר גם כאן. כמובן שלמטפל יש חלק בשחזור הדפוס- להתנהגות של המטפל תהיינה השלכות משמעותיות על מהלך הטיפול.

המשך תיאור ההיסטוריה האישית של שרה:

היא בעלת תואר בעו"ס, עובדת במקצוע. בילדותה גדלה באזור אמיד למדי. אביה רופא שיניים, אמה עקרת בית. שרה היא השנייה מתוך 4 בנות. לדבריה ילדותה עברה ללא אירועים מיוחדים. ראתה עצמה כ- 'טום בוי', העדיפה משחקים פיזיים יותר ממשחקים של בנות.
האירוע המשמעותי בחייה הצעירים היה בגיל 5: משפחתה התארחה אצל קרובים לצורך חתונה. היא ואחותה בת ה-3 היו בחדר השינה, כאשר לחדרן נכנס דוד כשהוא שיכור, ונגע באופן מיני בבנות. שרה זחלה מתחת למיטה והשאירה את אחותה מאחור. היא ידעה מיד שמשהו לא בסדר קורה, במיוחד לאחר שהדוד הזהיר אותן לא לספר לאף אחד. זמן קצר לאחר מכן ניסתה לספר לאמה על האירוע, אבל הרגישה שתגובת אמה לא הייתה מתאימה: "זה לא כזה נורא". היא קיוותה שאמה תבכה או תכעס. אביה אמר שהוא חשש שאם יתעמת עם הדוד הוא יגיב באלימות. גם תגובה זו נחוותה בעיניה כתירוץ. בעיניה אביה סירב להגן עליה.
ההבנה של שרה את בעיותיה הייתה שהקושי שלה באינטימיות ביחסים בינאישיים הם תוצאה של חוסר התגובה של הוריה לאותו אירוע נורא, בעקבותיו איבדה את האמון שלה בהם.

הבנה זו ששרה הציגה נקראת בפי  ליכטנברג: model scene. הכוונה לאירוע זכור, על כל טעויות הזכרון שאנו כולנו עושים, שמתאר חוויה שמארגנת את חיי המטופל באופן מסוים. שרה קישרה את האירוע המדובר לקשיים הנוכחיים שלה באינטימיות ביחסים. חשוב לציין שיש להיזהר מתיאוריות שמטופלים מנסחים לעצמם ככאלו שמסבירות את הקשיים שלהם היום.
בזיכרון המדובר ניתן לשער ששרה חוותה את אשמת השורדת, ותחושה של הצפה טראומטית, שהחמירה עקב הביטול שחוותה מהוריה. ביטול זה השאיר אותה בתחושה שאיננה מוגנת.
עבודתו של פונגי מלמדת אותנו שטראומה יכולה להיות פחות פתולוגית אם מדברים ומעבדים אותה עם דמות הורית, ובכך עוזרים להכניס אותה לקונטקסט ולהבין מה קרה. אם ההורים לא מילאו פונקציה זו, ואף אחד אחר לא היה זמין, הטראומה צפויה להשאיר צלקות משמעותיות יותר.

נחזור לתיאור המקרה של שרה, ובפרט לכמה הערות של המטפלת אודות האינטראקציה עמה בחדר הטיפולים:

אופן ההתנהלות שלה בחדר ההמתנה- כשהמטפלת קראה בשמה מחדר ההמתנה, היא קפצה באנרגטיות שכזו ואמרה: 'ביטאת את שמי נכון!' היא הייתה משובבת חיים, מושכת, עם שיער כהה ארוך. בלי איפור ולבושה יומיומי. הייתה נעימה והיה קל לדבר איתה, היא סיפרה את סיפורה בצורה מסודרת ומתחשבת. בפגישה הראשונה, וכמה לאחר מכן, בחרה בכיסא הכי רחוק מהמטפלת. אם הוא לא היה צמוד לקיר הייתה מזיזה אותו שיהיה כך. היא אמנם אמרה שמצב הרוח שלה 'עצוב', אבל המראה החיצוני שלה היה די מעודד. מעולם לא בכתה בתחילת המפגשים, לא הראתה שום סימן לאבנורמליות או קשיים קוגניטיביים.
המטפלת הרגישה שמדובר בבחורה צעירה שסובלת מבעיות של אינטימיות, והפחד שלה מקרבה שיחק תפקיד גם בחדר הטיפולים דרך הזזת הכיסא לאחור. המטפלת חשבה שסביר להניח שהיא דואגת יותר לאחרים מאשר לעצמה. היא הייתה נעימה כלפי חוץ, אך עלה הרושם כי מאמץ זה הצריך ממנה לשלוט בכל רגש שלילי באופן קבוע.

כמטפלים פסיכודינמיים אנו חייבים לשים לב גם לתקשורת הלא מילולית. זו עוד דרך להבנת הלא מודע. חוויות מוקדמות עם אחרים מופנמות כחלק מזכרון פרוצדורלי. פרויד אמר זאת- זכרונות שאינם ניתנים לזכירה או לתמלול משתחזרים בפעולה- 'אקטינג אאוט'. לכן, כששרה לקחה את הכסא לאחור כדי להימנע מלהיות קרובה מדי למטפלת, ניתן להבחין במידה מסוימת של חרדה ממה שעלול לקרות. שרה לא הרגישה שיש מספיק ריחוק בינאישי. באופן שטחי היא הייתה עליזה ומרצה, עשתה רושם טוב, אבל היא פוחדת ממשהו. ייתכן שהיא אפילו לא מודעת לכך שהיא פוחדת. השערה זו מתחברת למושג של ביון 'NAMELESS DREAD'. בכל אופן, זוהי הופעה לא ורבלית של דאגה בסיסית שיש לה אודות קרבה, דאגה שהביאה אותה לטיפול.

המטפלת התרשמה שהאבחנה המתאימה ביותר לשרה הינה: הפרעת הסתגלות לא ספציפית. הדיון האבחנתי מתואר במאמר, בפרט הסיבה לשלילת אבחנות אחרות. שווה להזכיר את מנגנוני ההגנה בהם נראה היה ששרה משתמשת:
בידוד רגש- מנגנון זה קיבל ביטוי באינטלקטואליזציה של בעיותיה, במקום לתת לעצמה לחוות את הרגש שמתלווה לאירוע.
היפוך תגובה- קיבל ביטוי בדפוס היחסים שלה עם אנשים בעבודהתה, כאשר למרות שכעסה עליהם, כלפי חוץ הייתה נחמדה יתר על המידה.

אחד העקרונות החשובים בבניית פורמולציה נוגע לשימוש בתחושות המטפלת לאורך המפגשים הטיפוליים. ערוץ זה טומן בחובו  מידע בעל ערך רב. כמטפלים פסכודינמיים עלינו לזכור שאנו עובדים בשדה של שני אנשים. אנו לא מדענים מרוחקים שבוחנים את המטופל תחת מיקרוסקופ. עלינו לזכור שגם לנו, המטפלים, יש קונפליקטים, יחסי אובייקט מופנמים, מאבקים בחיינו שמשפיעים על האופן בו אנו רואים את המטופל. בנוסף, עלינו לזכור שכל העברה נגדית היא תוצר משותף שכמובן כולל היבטים של המטופל שמשפיעים עלינו, אבל גם את העבר והקונפליקטים האישיים שלנו.

אם כך, הבה נתמקד באמירה של המטפלת, ששיתפה כי הרגישה שבסטינג אחר הן ממש היו יכולות להיות חברות. נבקש לחבר זאת לאמירה של שרה אודות מטפל בעברה, ששיתף בבעיותיו האישיות את שרה, כמו שחבר היה עושה. מכאן, אפשר להתחיל לפתח השערה ראשונית ששרה היא אדם שמתאים עצמו לאחרים בצורה טובה מאד, מנסה לרצות אותם, גם במחיר של הקרבת הצרכים שלה עצמה כדי לדאוג לאחר.

פירוט נוסף של מידע אנמנסטי אודות שרה:
שרה הרגישה שהיא הבת המועדפת על אביה. בניגוד ליתר אחיותיה, היא קיבלה יותר כסף ומתנות. היא הרגישה קרובה יותר לאביה מאשר לאמה, וכמעט ורצתה להיות בן עד שהגיעה לגיל ההתבגרות. היא נשארה קרובה לאביה והרגישה שבאופן כללי הוא תומך ומבין אותה. את אמה ראתה כביקורתית כלפיה שלא לצורך, לדוגמא במקרה שבו כילדה שפכה כוס חלב, וזכרה שאמה טענה שהדבר נעשה במזיד. היא הרגישה שהאינטראקציה עם אמה מאופיינת בדפוס של 'תן וקח',  בהם אמה יוצרת חוזים, בהם על נדיבותה שלה שרה צריכה להשיב לה בחיבה.
לאחרונה שרה יצאה מבית הוריה ועברה לגור בדירה שכורה. אמה הציעה לסייע לה בסימון ותיוג המגירות, אולם זה עורר את כעסה של שרה, שהרגישה שמצופה ממנה להגיב בחיבה בתמורה. היא הרגישה שאמה נכשלה לאורך השנים ביכולתה להגיב אליה באמפטיה. יתרה מכך, התחושה הייתה שאמה שולחת מסרים סותרים ביחס לקשרים הזוגיים ששרה יצרה: מחד, היא הייתה ביקורתית מאד כלפי העניין הגובר והולך של שרה בבנים, כאשר החלה את גיל ההתבגרות. היא עודדה אותה לפתח קריירה לפני זוגיות. מאידך, אמה ביקרה אותה על רווקותה ועל כך שלא העניקה לה נכדים.
אחד הנושאים המתוחים ביותר בין שרה לאמה קשור לנפרדות. אמה סירבה לעזור לשרה כלכלית עם סיום הלימודים במידה ותחליט לעבור לעיר אחרת. אם הייתה נשארת הייתה מכסה את הוצאותיה.
להלן החלום הראשון ששרה סיפרה בטיפול, אחרי החתונה של דודתה:
"היינו בגג הכנסייה, הכלה, החתן אני, לכולנו היו בלונים גדולים. בת דודתי ובעלה כבר התעופפו להם. בדיוק התכוננתי לצאת כשאימי התעקשה לצלם עוד תמונות שלי. היא החלה ללכת לאחור עם המצלמה, ראיתי מה עומד לקרות, אבל לא יכולתי לעשות דבר. אמא נפלה מהגג ומתה".

חלומות מעבירים בצורה סימבולית משהו שהמטופל לא יכול לנסח בעצמו כחלק מנרטיב החיים שלו. שרה קיבלה את המסר שזה לא מקובל מבחינת אמה להתבגר, לעזוב את הבית ולמצוא לעצמה חיים נפרדים מאמה. חתונה זה שלב חשוב בנפרדות, התרחקות ממשפחת המקור ויצירת משפחה חדשה. החלום, בשילוב מידע אחר שנאסף, מספק הבנה ביחס לתלונה של שרה על קושי ביצירת יחסים אינטימיים: נפרדות מאמה נתפסה כאסון. אם שרה לא סיפקה את צרכי אמה וחיה עבור אמה, אמה עלולה למות. ברמה לא מודעת עמוקה יותר, יתכן ששרה אף נאבקת עם משאלות תוקפניות כלפי אמה- שהיא הייתה רוצה שאמה תמות כדי שהיא תוכל להשתחרר משליטתה. חלומות משקפים משאלות מוסוות ולא מקובלות של עוינות כלפי אחד ההורים. אבל כנראה שמשאלות אלו כ"כ רחוקות מהמודעות, וכ"כ מוגנות, שאין טעם לדבר עליהם בשלב כ"כ מוקדם בטיפול. וחשוב לזכור שגם ההשערה אודות המשאלה להרוס את אמה היא עדיין בגדר השערה בלבד. יש צורך לאשש השערה זו ממידע קליני נוסף.

ביטוי אחד למסרים שקיבלה שרה מאמה, היה ששרה הבינה שנפרדות ועצמאות חייבים להיעשות רק במידה ותואמים את ציפיות וצרכי האם. ההתפתחות העצמית שלה הושפעה משמעותית מהקונפליקט הזה שבו היא עלולה להיות הרסנית כלפי אמה, במידה ותחליט להיות מי שהיא רוצה להיות.
אם נבקש לעגן את הדברים בתיאוריה פסיכולוגית- וויניקוט ציין שילדים שבאופן קבוע לא יכולים להיות מוערכים ע"י ההורים שלהם, מוצאים דרך אחרת ליצור קשר עם ההורים, באמצעות פיתוח עצמי שההורה יזהה ויעריך. ילדים כאלו מפתחים עצמי כוזב שמתאים לדימוי של ההורים אודות איך הילד צריך להיות. פתרון מרצה זה בא על חשבון פיתוח עצמי אמיתי. העצמי האמיתי באופן הדרגתי ועקבי נקבר ומודחק, כי הוא נתפס כלא מקובל ע"י ההורים.
במקרה של שרה, אהבת אמה ניתנה רק כאשר שרה הביעה חיבה והוקרת תודה. זה היה מסוכן מדי עבורה להביע דרישה לאוטונומיה, היא הייתה משוכנעת שזה יהיה הרסני מדי עבור אמה. היא גדלה בתחושה שלא אמה ולא אביה תיקפו את תחושותיה בצורה אמפטית. במקום זה הם רצו שהיא תמלא אחר תסריט שהם כתבו לה.

אפשר לחשוב כיצד פורמולציה כזו תנחה את אופן הטיפול- נוכל לשער ששרה תתחיל את הטיפול בלהיות 'מטופלת טובה', לתת למטפלת מה שהיא רוצה, אבל ברובד נסתר תנטור טינה שהיא ממלאה את צורכי המטפלת ולא את צרכיה שלה. ייתכן שהיא תניח שהיחסים ביניהן יהיו של 'תן וקח', בהם המטפלת תעזור לה, כל עוד שרה תיענה לצורכי המטופלת.

הבה נחזור לתיאור הקשר הטיפולי:
שרה התאמצה מאד להעלות תכנים לשיחה. היא נמנעה מלהציג רגש שלילי כמו עצב וכעס, במיוחד אם רגשות אלו הופנו ישירות כלפי המטפלת. היא הייתה עצורה למדי בפעם הראשונה שדמעה, והתנצלה על כך. המטפלת פירשה את יחסי העברה ביניהם. זה היה מאיים עבורה, אבל שרה לא ביטאה את אכזבתה או את חוסר הסכמתה עם המטפלת.
לאחר כמה חודשים של הכחשת תחושות אלו, המטפלת קיבלה שיחת טלפון שהייתה חייבת לענות לה, וזה היה תוך כדי הליכתן המשותפת לחדר הטיפולים. השיחה אמנם הייתה קצרה ואדמיניסטרטיבית, אבל ברגע שהמטפלת ניתקה שרה אמרה שבא לה לבכות. היא דמעה, המטפלת ניסתה להבין מה קרה, ושרה אמרה שהרגישה כי המטפלת לא שמה לב אליה ולא אכפת לה ממנה. מיד לאחר מכן סיפרה סיפור על ארוחת ערב עם אחותה. היא סיפרה לאחותה על אירוע לא נעים, ואחותה לא הגיבה כפי שהייתה צריכה להגיב. שרה ישבה שם בשקט עד שאחותה סיימה לדבר על נושא אחר, שאיננו קשור כלל. המטפלת, שהאזינה לסיפור של שרה, אמרה בתגובה: "אני מתארת לעצמי שכעסת מאד, יושבת שם בשקט ומחכה". שרה התעלמה מההערה הזו. פתאום עצרה באמצע המשפט ואמרה: "לא, לא הייתי הגנתית, לא כעסתי. נפגעתי. אני מרגישה פגועה". המטפלת לקחה אחריות על כך שהעירה משהו ספקולטיבי ועודדה את שרה לדבר יותר על החוויה שלה שהיא כמטפלת טעתה. בהמשך הפגישה שרה אמרה: "אני מרגישה בפאניקה, הלב שלי דופק, אני מזיעה. אני רק רוצה לקום ולברוח מהחדר". הן הצליחו לקשר תחושה זו לאופן הדומה בו הרגישה כשאמה הדריכה אותה מהם הרגשות 'הנכונים' להרגיש במצבים מסוימים. 

אם שרה הייתה יכולה לייצר קשר אמפטי מושלם עם המטפלת שלה, פצעיה היו מחלימים וסוף סוף היא הייתה מקבלת את האהבה הטהורה אותה כה רצתה, את ההתכווננות המושלמת וההכרה הכה הנחוצה לה. למזל כל הנוגעים בדבר, המטפלת לא מושלמת, וכאשר הגיבה לטלפון היא אכזבה את שרה. עבור מטופלים עם הקשיים הללו, המטפל חייב לאכזב את המטופל. במילים אחרות, המטפל חייב להפוך לאובייקט להעברה. אם לדייק, המטפל בדר"כ מומר לסדרה של אובייקטים העברתיים.

טיפול מתגלה כסדרה של קרעים המתרחשים בברית הטיפולית, שלאחריהם מתבצעת חקירה מה גרם לקרעים אלו, ובסופו של דבר- תיקון ואיחוי הברית הטיפולית.

טיפול דינמי הוא לא כמו ניתוח, שיש תוכנית פעולה ברורה ומבצעים אותה הכי קרוב שאפשר לתכנון. המטפל עובד עם תוכנית פעולה כללית, אבל נאלץ לבצע שינויים ומעקפים על בסיס קבוע. מדובר בשני אנשים שיושבים בחדר ומדברים על חוויות המטופל, ומשהו לא צפוי קורה. ואז שני האנשים הללו משתתפים בתהליך של לנסות להבין מה קרה ומדוע?
במקרה הזה המטפלת ניסתה לתקן את הקרע, שרה חיברה זאת לאירוע עם אחותה, והמטפלת פירשה את דבריה כהבעת כעס. היא כנראה פספסה, כי שרה הרגישה שלא הבינו אותה, והבהירה שהיא הרגישה פגועה. לא כועסת. היא חשה שוב שהמטפלת אכזבה אותה בניסיונה להתכוונן לחוויה שלה. בפתולוגיה מהסוג הזה יש קושי לרוב בפירושים אודות יחסי העברה. לכן, שהמטפלת הציעה ששרה אולי מרגישה משהו שונה מהחוויה המודעת של שרה, למעשה היה פה שחזור של כשל אמפטי מילדותה של שרה.
התחושות של פגיעה וחוסר התכווננות של המטפלת אליה, מתאימים לפגיעות הנרקסיסטית עליה דיבר קוהוט בפסיכולוגית העצמי. שווה גם לציין כי יש כאן היבט חיובי- שרה הרגישה מספיק בטוחה בקשר על מנת להביא את עצמה ואת חוסר ההסכמה שלה עם מה שהציעה המטפלת. מצד שני, היא פתאום נבהלה שהכעס שלה יהיה הרסני, והרגישה שהיא חייבת לצאת מהחדר.

אם נחזור לחשיבה אודות הפורמולציה הטיפולית-
אפשר להניח שדאגות דומות מלוות את שרה ביחסים אינטימיים. במילים אחרות, כאשר היחסים מגיעים לנקודה שבה היא מתחילה להרגיש לא מובנת וכועסת, היא חייבת לברוח כדי להימנע מההשלכות של ההרסנות שלה. 'מודל הסצנה' שלה, הקשור להתעללות מינית, עשוי לעזור להסביר מדוע זה קורה דווקא סביב כניסה של יחסי מין לקשר: מיניות מעוררת בה כעס, כי מיניות עבורה מקושרת לניצול. היא דואגת כיצד האגרסיות שלה עלולות להרוס את האינטימיות. ההעברות שנחשפות בקשר עם המטפלת נותנות לנו הצצה למה שקורה לה ביחסים אחרים.

סיכום העקרונות לבניית הפורמולציה:

1. לא לנסות להכניס את הכל. אי אפשר להסביר את כל הקשיים של המטופל. להתמקד בתמה אחת או שתיים מרכזיות, שהן הבסיס לבעיותיו של המטופל.

2. נסו להדגים כיצד חוויות התפתחותיות מסוימות אולי תרמו לתלונה הנוכחית שהמטופל מביא לטיפול.

3. נסו לזהות גורמי לחץ נוכחיים שהיוו טריגר אפשרי לסימפטומים או לתחושה הלא נעימה, ושהובילו את המטופל לבקש עזרה.

4. נסו להשתמש בהעברה/העברה נגדית ב-'כאן ועכשיו' במהלך האינטראקציה עם המטופל, כדי לחבר בין חוויות העבר לבין הקשיים הנוכחיים.

5. נסו לנבא מה יהיה דפוס מערכת היחסים הטיפולית, וכיצד זה ישפיע על מהלך הטיפול.

6. זכרו שפורמולציה היא השערה, או כמה השערות. וזהו. חייבים לבדוק ולאמת אותן כל הזמן עם הופעתו של מידע חדש.

בניית פורמולציה עבור שרה:

1. שרה פנתה לטיפול לאחר מערכת יחסים שהסתיימה ברגע שהגיעו לשלב שהיא הופכת לאינטימית יותר.

2. הקשיים של שרה בשימור יחסים אינטימיים נראים קשורים לחוויות עבר שלה, של הורים שחסרים יכולת להתכוונן היטב לשרה ולמצבה הרגשי הפנימי.

3. כדי לזכות באישורם של הוריה, שרה פיתחה פסאדה מרצה, עצמי כוזב, שניסה להתאים עצמו לצורכי האחר.

4. עם זאת, הקרבה זו של העצמי האותנטי שלה, הובילה לכעס ולנטירת טינה, בליווי פחד שאלו יהרסו את היחסים עם אהוביה, דבר שיותיר אותה לבד ולא אהובה.

5. היא נותרה בקונפליקט האם יכולה להסתכן בלהיות אותנטית כאשר היא מתקרבת למישהו.

דפוס זה של מערכת יחסים יכול להופיע בטיפול כאשר עולה צורך לתת למטפלת מה ששרה חושבת שהיא צריכה, בעוד שבסתר שרה מרגישה לא מובנת, טעונה, ולא מתוקפת.

קישור למאמר המקור:

https://ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.159.5.721