סטינג טיפולי בימי הקורונה

מספר מילים: 3400, זמן קריאה משוער: 15 דקות

כשחושבים על טיפול פסיכולוגי, סביר להניח שהתמונה הראשונה שעולה בראש היא של חדר בו המטופל והמטפל יושבים אחד מול השני, מוקפים בביטחון שמספקים 4 הקירות של הקליניקה. ואכן, באופן מסורתי, עוד מימיו של פרויד, טיפול נועד להתקיים בסביבה אינטימית, מכילה ומשרה בטחון על המטופל- בקליניקה. בזמנו אף הייתה דלת כניסה ודלת נפרדת ליציאה מהקליניקה, כדי להבטיח את פרטיותם של המטופלים שהגיעו לטיפול. שחס וחלילה, אנשים אחרים לא ייראו שהם מגיעים לטיפול פסיכולוגי.

לאורך השנים נכתב רבות על הסטינג ומשמעותו לתהליך הטיפול. מדובר בחשיבה מעמיקה שתפקידה, בסופו של דבר, לייצר את התנאים הטובים ביותר עבור המטופלים שלנו. ואכן, מרבית המטפלים שעוברים את ההכשרה ארוכת השנים, מאמצים תפיסות אלו עד כדי כך שהם נוטים לראות בה סביבה בלעדית כמעט לקיומה של פסיכותרפיה. אלא שהזמן החולף, הקידמה המתלווה אליו, ובמיוחד המצב הנוכחי שבו ממש לא ניתן לצאת מהבית- כולם דורשים מאיתנו, אנשי המקצוע, לבחון מחדש, ובמידת הצורך גם להתאים, את הידע המקצועי בו אנו מחזיקים, לרוח הזמן. אם תחשבו על זה, טיפולים באמצעות סקייפ, מרכזים שמציעים שירותי פסיכותרפיה בבית המטופל ואפילו סקציות שלמות בפסיכולוגיה (למשל פסיכולוגיה רפואית, שיקומית)- כולם מאתגרים חלקים מסוימים מהתפיסה המסורתית של הסטינג.

במאמרם 'לחשוב מחוץ לכורסא' מעלים אור הראבן ונעמה הוכברג את השאלה הבאה: האם נסכים לשקול את האפשרות, שטיפול מקצועי, מעמיק ומשמעותי יכול להתקיים גם במרחבים אחרים?

לא מזמן ביקרתי במוזאון של פיקאסו בברצלונה. במבט ראשון, כאדם שרחוק מאד מלהחזיק בידע אומנותי מעמיק, יצירותיו בשנים המתקדמות של חייו נראו לי פשוטות וילדותיות.  אז עמדתי שם, מול אחד מציוריו האחרונים, וסיננתי לאשתי: "בחייאת מאמי, הגדול שלנו בן ה-4 לא יכול לצייר ככה??" אלא שבהמשך הסיור נחשפתי ליצירותיו המוקדמות, אלו שעשה כשהיה בן 12 (?!?#$). ציורים ריאליים, מרשימים ביותר ברמת הפירוט, כמו גם  התפיסה שלו את הלך הרוח של הדמות אותה הוא בחר לצייר. זה היה מפעים! לא פחות מכך! ואז הבנתי- שהגמישות והיצירתיות שבאה לידי ביטוי ביצירותיו המאוחרות יותר, לא היו יכולות לצמוח, אלא לאחר תהליך למידה ארוך וממושך. תהליך שבו, כדי לצייר מחוץ לקווים, חייבים קודם כל להכיר בקיומם של קווים אלו. במילים אחרות, אני רוצה לומר שכדי לאתגר את הסטינג הקיים וליצור משהו חדש, חייבים להכיר לעומק את הקיים, על כל רבדיו ומשמעויותיו.

אז לפני שמתחילים לצאת מהקווים (או לצאת מקליניקה במקרה הפרטי שלי, כמטפל שחלק מטיפוליו מתקיימים במהלך הליכה או ריצה) , כדאי לצייר את הגבולות הקיימים, ולשאול- מהו סטינג טיפולי?

הנה כמה הגדרות:
במאמרו 'בין חוק לחיק', כותב יוסי טריאסט: "…מדובר בכל מאפייני המסגרת ומערכת החוקים אשר נועדו להבטיח באופן אפריורי את תנאי הסביבה הנחוצים לקיומו ולהתנהלותו האפקטיבית של מעשה הטיפול. למערכת שיקולי הסטינג יש מעמד חוזי. הם נועדו להגן על האינטרסים של המטופל והמטפל כאחד באופן שיקדם את עבודת מעשה הטיפול, יבטיח ויאבטח אותו כמידת האפשר מפני "רוחות צד", הפרעות, "רעשים" וחבלות, בין אם מודעות ובין אם בלתי מודעות, מצד כל הנוגעים בדבר, מטופל ומטפל כאחד".
באופן דומה, כותבת נעמי קלנר (בספרה- דבשת הגמל):
הסיטואציה הטיפולית כוללת את המערך הטיפולי ואת התהליך הטיפולי. התהליך הוא לב ליבה של הסיטואציה הטיפולית, והמערך נועד לשרת את התפתחותו האופטימאלית. למעשה, רוב הגישות רואות את המערך הטיפולי כממלא תפקידים חיוניים לצורך התפתחות התהליך הטיפולי.
מערך (=סטינג=מסגרת)- מבנה בעל גבולות ברורים וכללים מוגדרים שנועד לאפשר ולעודד את התהליך. המערך מחולק ל-2:
1. כללים שתפקידם למסגר ולהגדיר את היחסים (הסדרי זמן, תשלום, סודיות, ישיבה וכו').
2. כללים שתפקידם הוא להנחות את אופן העבודה של כל אחד מהמשתתפים (אסוציאציות חופשיות, כלל הקשב המרחף ועוד).
ימי הקורונה הביאו עמם שינוי דרמטי של מערך הטיפול, בדגש על חלקו הראשון. עם הדרמה מגיעה החרדה, ואליה מתלווה מבול של שאלות: 'מי מתקשר למי? איך נעשים הסדרי התשלום? מי מנתק את הפגישה? האם מוסיפים זמן במידה וישנן בעיות טכניות? אילו חלקים מגופנו צריכים להכנס לתמונה? ענייני תאורה? האם מותר לאכול ולשתות? ועוד ועוד…
שאלות אלו חשובות ביותר, ומענה עליהן אכן עשוי להפחית את מידת החרדה. יחד עם זאת, אל לנו לשכוח שבסופו של דבר, כל השאלות הללו אמורות לשרת את חלקו השני של הסטינג- את התהליך!
תהליך– ההתרחשויות בדרך להשגת מטרות הטיפול (סילוק תסמינים, יישוב קשיים, שינויים במבנה האישיות וכד'…) ישנם מספר מאפיינים חוזרים שנראה כי תורמים לשינויים הדרגתיים אלו, ומהווים חלק מהתהליך: התפתחות יחסי אמון, הפחתת חרדה, ירידה בהגנתיות, רגרסיה טיפולית ויחסי העברה, פיתוח ברית טיפולית, הפנמה של הפונקציה הטיפולית והתפתחותה. כתוצאה מכך- יותר אינטרוספקציה, פרשנות, תובנה וכד'.

עולה השאלה- כיצד משמרים את התהליך, כאשר המערך עובר שינוי מהיר ומהותי כ"כ?

ובכן, המענה על שאלה זו תלוי במידת מה בסוג המטפלים שאנו ובגישה הטיפולית שאנו מחזיקים. כדי להישאר ממוקד למטרתו של הטקסט לא אכתוב על כך בהרחבה, אך לפני שאפרט מספר עקרונות בסיסיים שחשוב בעיני להחזיק בכל טיפול, במיוחד בעת הנוכחית, ראוי לציין כי הסטינג הטיפולי עבר שינויים משמעותיים לאורך השנים, כולם נגזרת של שינויים בתפיסה הטיפולית, בתפקיד המטפל, ובאופי מערכת היחסים הנוצרת עם המטופל. היות ואנחנו אוהבים לחלק הכל ל-3, אפשר לדבר על 3 תקופות של שינוי בהתבוננות על הסטינג הטיפולי:
1. שלב ראשון- לשמור על כללי המשחק:
את העמדה הקלאסית מייצג כמובן מורנו ורבנו- פרויד. מושג הסטינג מתייחס בעיקר לכללי המשחק, במיוחד אלו שמגדירים ומתחילים את התהליך. באנליזה הכלים המרכזיים הם העברה והתנגדות. המטפל צריך להחזיק את הסטינג כקבוע ובלתי משתנה. שינויים הם רק במקרים מיוחדים, ועם מטופלים קשים שלא מתאימים לאנליזה המקובלת. ברגע שמצבם ישתפר, נחזור לכללים הרגילים.
2. שלב שני- תנועה משמירה על כללי המשחק להתאמה של כללי המשחק:
ואז הגיע וויניקוט, שהציע להבחין בין דחפים יצריים (WISHES), הדורשים גבולות, לבין צרכים התפתחותיים (NEEDS), הדורשים היענות. אם המרחב הטיפולי נתפס כמרחב מעבר, והטיפול כ-'משחק', אזי על המטפל והטיפול להוות "מרחב מוגן" מפני תביעות המציאות, לפחות עד שהמטופל יהיה נכון ובשל דיו כדי להתיידד עמן ולאמצן אל לבו. וויניקוט מדבר על חווית ההחזקה, חשיבותה, והצורך שלה להתבטא גם בסטינג. מטרתו של שינוי הסטינג הוא להעניק למטופל את התנאים בהם הוא יוכל לתפקד, כמו אמא טובה דיה המתאימה עצמה לצורכי התינוק. ההתאמה שנעשית היא לא בגדר סיפוק משאלה אלא סיפוק של צורך התפתחותי המאפשר את הטיפול.
משמעות השינוי בתפיסה עשוי להיות לא פחות מדרמטי: האם לענות להודעת המטופל כאשר היא נשלחת שלא בשעה הטיפולית? האם ליצור קשר ולבדוק מה שלומו בימים טרופים אלו? התשובה, ושינוי הסטינג בעקבותיה, יכולה להיות טמונה בהבחנה בין משאלה לצורך. לא תמיד נוכל לדעת האם אנו עומדים בפני משאלה או צורך, אך הדבר המרכזי בטיפול אינו היענות לעומת אי-היענות, אלא קיומו של תהליך המשא ומתן בין המטפל למטופל.הנקודה, עליה אחזור עוד פעמים רבות בטקסט, היא שהתשובה הקונקרטית הרבה פחות חשובה, ואפילו עוד פחות 'קבועה מראש', כל עוד היא נבחנת מתוך חשיבה טיפולית והתאמה עבור הצורך הספציפי, למטופל הספציפי, בנקודת הזמן הספציפית!

חשוב לציין כי גם בגישה זו וגם בקודמת- המטפל הוא היודע והקובע. שינויים בסטינג יתבצעו רק בהחלטתו ולפי הבנתו את צורכי המטופל. זה שונה בשלב הבא:

3. שלב שלישי- מעבר מהתאמה של כללי המשחק לבנייה הדדית של כללי המשחק:
בשונה מהחשיבה המסורתית על הסטינג, ככזה שנבנה ומוחזק ע"י המטפל בלבד, אילנה לאור כותבת על סטינג כתהליך של בנייה משותפת עם המטופל. במאמרה- 'המטפל, המטופל וה-setting הטיפולי: בנייה הדדית של ה-setting כגורם טיפולי' טוענת לאור כי משא ומתן לגבי שינויים במסגרת הוא חלק מהותי בתרפיה. היא מתייחסת לכך כאל משהו שלא רק שלא צריך להימנע ממנו, אלא כמרכיב מהותי ביצירת הסביבה הטיפולית. מדוע? כי זה מאפשר להיבטים רבים של העולם הרגשי לבוא לידי ביטוי בדרכים חדשות, בתוך  הכאן ועכשיו המשותף למטפל והמטופל. האירועים של בנייה משותפת של המסגרת הטיפולית הם אירועים המאפשרים לכל צד להבליט את הסובייקטיביות שלו ולא להצניעה, ומכאן כוחם הטיפולי. כפי שניתן לשים לב, המעבר מפסיכולוגיה של אדם אחד לפסיכולוגיה של שני אנשים כבר נעשה. לפי גישות אלו, כדי למצות את תהליך הבנייה המשותפת יש צורך לדבר עליו ולנסחו. הבנייה ההדדית של ה-setting הטיפולי וההידברות עליו, ולא רק התוצר הסופי של תהליך זה, ממלאים תפקיד מהותי ביצירת מרחב טיפולי שבו שני סובייקטים יכולים להתקיים זה לצד זה.
מה משמעות תפיסה תאורטית זו וכיצד ניתן לתרגם אותה לפרקטיקה הטיפולית בעת הנוכחית? דבריה של לאור מחדדים לנו שלאחר שנמצא מידע שיסייע להפחית את החרדה אשר נוצרה עקב שינוי המערך הטיפולי הנכפה עלינו עם המעבר למרחב הווירטואלי, עבודתנו רק מתחילה. ולאחר שנגבש לעצמנו דרך עבודה שמצליחה להרגיע אותנו במידת מה, עלינו להיות מוכנים לנסחה מחדש ולהתאימה, כי, לפחות לתפיסת לאור, זוהי המהות הטיפולית!
כפי שניתן לראות, שאלת המרחב שכל אחד מאיתנו יבחר לייצר בעת הזו, לא יכולה להיות מנותקת מסגנון הטיפול והגישה הטיפולית בה מחזיק המטפל. בין אם היא מנוסחת לו בבירור, ובין אם לאו.

———————————————-

בנקודה זו, ארצה לנסות לגעת במספר עקרונות בסיסיים אשר בעיניי חשוב שיישמרו, מעבר למענה הקונקרטי לשאלות שנשאלות אודות אופן יצירת המערך הטיפולי. התייחסות ושמירה על עקרונות אלו עשויה לאפשר לנו חופש בחירה רב יותר בבואנו לקבוע את המערך הטיפולי המתאים לנו ולמטופלינו.

באחד ממאמריו כתב וויניקוט: "פסיכותרפיה עניינה שני בני אדם המשחקים יחד. אם המטפל אינו מתאים לשחק, הוא אינו מתאים לעבודתו. אם המטופל אינו יכול לשחק, יש לעשות משהו כדי לאפשר לו להיעשות מסוגל לשחק, ורק אחר כך פסיכותרפיה יכולה להתחיל".
המצב הנוכחי דורש מכולנו להתחבר באופן יצירתי וחדש ליכולת המשחקית שלנו. צריך לומר בכנות- המשחק הזה לא מתאים לכולם. עבור חלק מהמטפלים המעבר יהיה בגדר ניסיון לכפות את חוקי המצב החדש על הסיטואציה הטיפולית. במצב בו זה מייצר מתח שאיננו מצליח לשכוך, ייתכן שהשירות הטוב ביותר שנוכל להעניק למטופלנו יהיה ההבנה כי איננו מתאימים לשינוי זה. אך אם ביכולתנו לשחק, ניתן לחשוב על המרחב החדש כמשחק שאינו  תלוי בזמן ובמקום ספציפיים, משחק שיכול להתקיים במגוון של תנאים, כל עוד הם יהיו מותאמים לצורכי האדם המשחק. אם פסיכותרפיה היא במהותה שני אנשים המשחקים יחד, אז כלל זה יכול וצריך לחול גם עליה.

1. הטיפול כטקס- כמטפל, נראה שעם הזמן פיתחתי את הסגנון שלי לפתיחת המפגש. לא פעם אני נוהג לשאול את מטופליי כיצד הם יצאו מהמפגש הקודם. אגב, הבנתי שכנראה זה הסגנון שלי רק כאשר מטופלים החלו לחקות אותי- לשאול את עצמם ולענות. חלקם סיפרו כי בעקבות שאלתי הם נוהגים טרם תחילת הפגישה לשבת בבית הקפה הצמוד , ו- 'לארגן את מחשבותיהם לקראת הפגישה'. כל מטופל, והטקס האישי שלו.
במאמרו 'טקסים ומשחקים לצירת החלל המקודש' (2002) כותב אבי באומן על ההיבטים הטקסיים שבתהליך הטיפולי. לדידו, בתהליך טיפולי, בהקבלה לטקס, המטפל הוא מנהל הטקס. מקום הטיפול, על גבולותיו, הזמן, ומנהיגות המטפל, אינם רק קשורים לאתיקה או שיטת הטיפול, אלא גם לכך שנוצר מקום מתאים להתפתחות העצמי. כמו בטקסים רבים המבוצעים במקומות ספציפיים (כניסה למקדש, עמידה תחת החופה) בטיפול- המרחב הטיפולי 'מנצל' את הפוטנציאל והצורך האנושי להכנס למקום 'קדוש', שבו יתעוררו תכנים לא מודעים. כלומר, לסביבה יש יכולת לעורר תהליכים עמוקים יותר. ומה קורה בתוך הטקס הטיפולי? זה כבר מוטל על המטפל והמטופל, לפתח את השפה, הסמלים והקודים המשותפים שיתקיימו בתוך המיכל הטיפולי הזה. באומן מציין מספר סיבות לחשיבות הסטינג הטיפולי כמרחב המשמש ריפוי ומעבר:
א. החשיבות במן מעבר סף, המפריד בין החיים הרגילים ונותן הוויה שונה ומשמעות מיוחדת לכל דבר שקורה בחדר הטיפולים.
ב. החשיבות שבהתייחסות למקום כזה כמקום שמביא לשלמות ולבגרות כלשהי.
ג. חשיבות המרחב הטיפולי ככזה שיוכל לעודד אך גם להכיל רגשות, חרדות כאבים או סבל.
ד. מסר של הפרדה מדמות ההורים, ואפשרות לפתור בעיות שנוצרו בשל קשרים ראשוניים אלו.
ה. האופי הסמלי של מקום הטיפול-  כמו הרחם שלתוכו נכנסים ויוצאים אחרים, כך גם הרחם הטיפולי יכול לאפשר לידה מחדש.
באומן כותב: "מקום הטיפול, גבולותיו וזמני התרחשותו אינם בגדר סממנים שיטתיים בלבד, אלא אמצעים מובהקים ליצירת מצע להתפתחות נפשית, תוך עירור של תכנים לא מודעים". משפט זה משקף את התפיסה שכדי שמטופלים יוכלו להיכנס למצב רגשי שבו עשוי להתרחש שינוי, יש ליצור סביבה בטוחה ופורייה לקיומו של התהליך הטיפולי. איך עושים זאת? שוב, כנראה שזה תלוי קודם כל במטפל. סביר להניח שהאנליטיקאי יעשה זאת מעט אחרת מההתייחסותי. ובכל זאת, אני סבור שבנייה מוצלחת של הסטינג החדש, טוב לה אם תשאב מהעיקרון הבסיסי עליו מדבר באומן. כלומר, כל עוד במעבר מהפיזי לווירטואלי אנו לא 'מאבדים בתרגום' את מהות המרחב, שומרים על כללי הטקס ומבינים את חשיבותם, ההחלטה אודות הכללים הספציפיים יכולה להפוך לקלה וגמישה יותר. בטיפול בהליכה/ ריצה המרחב בהחלט משתנה ביחס לקליניקה הרגילה, אך האופן בו אני מתחיל את הפגישה נשאר דומה. אגב, העיקרון נכון גם מצד המטפלים- שהרי אם בחשיבות מעבר סף עסקינן, כזה המפריד בין החיים הרגילים לשעה הטיפולית, שווה לחשוב האם פעולות שלא היינו עושים בשגרה, אך כעת יכולים להרשות לעצמנו לעשות, כאשר איננו באותו מרחב עם המטופל (לטפל עם פלג גוף תחתון בפיג'מה, להציץ בטלפון וכד'), האם פעולות אלו עלולות לפגוע ביכולתנו שלנו להרגיש ולשדר את חשיבות הטקס הטיפולי.  

2. קביעת גבולות– במאמרו 'גבולות או חומות' (2010) מתאר עמנואל ברמן את 'הקורונה הפרטית שלו', אשר הובילה אותו לשינוי מהותי בסטינג הטיפולי. היה זה הצורך של מטופלת אחת שלו לעבור לסגר ביתי, מסוג מעט אחר מזה שתפס את כולנו- שמירת הריון. המציאות שנכפתה עליהם קיבלה מענה בדמות החלטה לקיים את המפגשים בטלפון תחילה, ולאחר מכן בבית המטופלת. להפתעתו, בפעם הראשונה שהגיע לביתה של המטופלת, גילה ברמן שהיא סידרה את המרחב באופן דומה מאד לאופן עבודתם בקליניקה שלו. ברמן עסק בשאלה האם השינוי המהותי בסטינג יצר שבירה של גבולות הטיפול. לטענתו- ממש לא. "המסגרת המוסכמת, הבהירות ביחס למטרת המפגשים, והתפקידים הברורים של מטפל ומטופלת נשמרו בקפדנות בכל אותה תקופה". ברמן כינה זאת- 'הגמשת גבולות שקולה'.רעיון הגבולות הוא חיוני כמובן. מטרותיו:
א. לשמר את הייחודיות בקשר הטיפולי, למנוע ממנו להפוך לקשר חברתי, רומנטי או עסקי.
ב. הגבולות שומרים מפני טריוויאליזציה של הטיפול והכפפתו לנורמות חברתיות קונבנציונליות.
ג. לשמור על המטופל מפני ניצול והפרות אתיות, במסווה של טובת המטופל. 
ד. לאפשר לקלוט טוב יותר ניואנסים משמעותיים וייחודים באינטראקציה. ללא גבולות, או בקשר ללא כללים מוסכמים וברורים, ניואנסים אלו יכולים להיטשטש (ארחיב על כך בהמשך).
ה. להגן על המטפל מפני סכנה בה יפעל באופן אימפולסיבי, אינטרסנטי.

אבל, וזה אבל חשוב- "הגבולות לא אמורים לנטרל את האלמנט הרגשי בקשר הטיפולי, או למנוע גמישות וספונטאניות…לעתים, הגמשה מתונה ושינוי מושכל של גבולות הטיפול מאפשרים נאמנות למטרותיו המהותיות, בעוד שהיצמדות קפדנית למסגרת סטנדרטית יוצרת חומות המחבלות במטרות אלה…רובנו עובדים עם גבולות מוגדרים יותר, אך תמיד עולה השאלה כיצד להבטיח שהגבול לא יהפוך לחומה, ברגעים קריטיים".
בהמשך נוגע ברמן בעקרון אשר בעיני הוא החשוב, והוא זה שעל אף השינוי המהיר שנכפה על כולנו בעת הזו, יכול לשמור עלינו מלהפוך גבולות חדשים לחומות חדשות:  
"…כדי להגיע למסקנה כיצד לנהוג במצב קליני זה או אחר הכרחית חשיבה דינמית ממוקדת וחד-פעמית על משמעות המצב, ועל ההשלכות הרגשיות המודעות והלא- מודעות של כל בחירה שיעשה המטפל, בתוך הספקטרום הרחב בין היענות לתסכול, בין עמידה על המסגרת שנקבעה מראש לשינוי יצירתי שלה. מה שייחודי לגישה הפסיכואנליטית אינו רשימת כללים של "עשה" ו"אל תעשה", אלא הנכונות והיכולת לשקול באופן מעמיק את דרך ההתמודדות האופטימלית בכל דילמה טיפולית. עיקרון זה חל על שאלת הגבולות בכל טיפול וטיפול" (ברמן 2010).

3. סטינג קבוע כדי לפרש חריגות ממנו– Quinodoz, במאמרה משנת 92, טוענת כי באמצעות סטינג קבוע אנו יכולים להתבונן בתגובותיו של המטופל אליו, וגם באופנים בהם הוא חורג ממנו. למשל, עבור מטופל שמעולם לא הגיע באיחור, העובדה כי איחר לפגישה אחת מיד מעוררת שאלה לבחינה משותפת. האם איחור זה הוא מקרי? או שאולי מבטא משהו נוסף ששווה לבחון אותו? לעומת זאת, עבור מטופל שמאחר באופן קבוע, האיחור הספציפי יחווה וייתפס בצורה כנראה מעט שונה ופחות מעוררת נקודתית (אם כי במקרה זה שווה לבחון שאלה אחרת- סביב האיחורים הכרוניים).
אגב, בהקשר זה, אני מוצא שהמעבר המהיר מהמרחב הסטנדרטי למרחב הווירטואלי מייצר חריגויות שספק אם היינו רואים בהיעדר השינוי. מטופלים שלא נהגו כך, כעת אוכלים ושותים במהלך המפגש, מתייחסים לסמארטפון שלידם וכד'. ניתן לייחס זאת כמובן לצורך בהבהרת כללי הסטינג החדש, אך מספיק להיזכר בדוגמת המטופלת הקפדנית של ברמן כדי להבין שייתכן ובשינוי זה טמון יותר מכך. מכאן, השאלה המעניינת יותר לבחינה עם המטופל, היא: מה בשינוי הנוכחי מאפשר לו לעשות את מה שלא עשה קודם לכן? שאלה זו, אגב, צריכה להיות מופנית גם אלינו- המטפלים, שכן מי מאיתנו לא מוצא את עצמו עושה דברים שלא בהכרח היה עושה בסטינג הרגיל.
הערת אגב נוספת: הקילומטראז' שלי בטיפולים וירטואליים איננו רב, בטיפול בריצה/הליכה רגליי ורגלי המטופלים שלי צברו קצת יותר. המעבר מפגישת האינטייק הראשונה, שלעולם נעשית בחדר הטיפולים, למרחב החיצוני- תמיד מספקת חומר משמעותי לעבודה, וזאת מעצם השינוי המהותי שחווה המטופל- אותי, את הסביבה, את עצמו. אפרופו קביעות, בטיפול שנעשה במרחב הפתוח הסטינג איננו יכול להיות קבוע. ובכן, לא לחלוטין, אך ניתן גם ניתן לייצר היבטים מסוימים, חלקיים, של קביעות, ודרכם לבחון חריגות מקביעות זו (מסלול קבוע, אלמנטים סביבתיים קבועים, קצב הליכה קבוע ועוד…). במובן זה, העיקרון ניתן ליישום גם במעבר למרחב הווירטואלי.
אם נחזור ל-Quinodoz , היא מתמקדת באחת הפונקציות המשמעותיות ביותר של הסטינג- מימוש פונקציית המיכל של המטפל. היא משתמשת במונחים של ביון, טוענת שהסטינג מאפשר למטפל להיות 'מיכל אקטיבי'. מה הכוונה? שלמטפל מתאפשר לקבל תכנים שהמטופל מעביר אליו, ובאמצעות עבודת ה- REVERIE להחזיר לו אותם באופן כזה שהמטופל יוכל לקבל ולהפוך אותם לחלק ממנו. אם לשאול דימויים מעולם החי- התכנים משולים למזון שהציפור מעכלת בגופה שלה ומחזירה לגוזליה באופן כזה שיוכל להתעכל ולהזין אותם. ומה משמעות ה- 'אקטיבי' במיכל? האקטיבי מבחין בין מיכל ככלי דומם שאינו מתקשר עם הדבר אותו הוא מכיל, לבין פונקציה שמשתתפת בתהליך ומסייעת להתפתחותו. אם תרצו- ההבחנה בין כד המכיל חלב, לבין שד המכיל חלב. האחרון, לדברי קווינודוז, נמצא בקשר עם התינוק, משנה ומשתנה בהתאם לאינטראקציה.

אם לסכם עקרון זה ולתרגם אותו לרמה הפרקטית של עבודתנו הטיפולית, אז מחד, קביעותו של המיכל מתאפיינת באספקטים שונים הקובעים אותו ( מרחב קבוע, זמן קבוע, נושאים כספיים, הימנעות מ- DOING). מאידך- הוא אקטיבי במובן שמטופלים יכולים להתנגד לכל אחד מחלקים אלו, והתנגדות זו תוכל לזכות להתייחסות טיפולית- פירוש, התבוננות וכד'. יהיו אשר יהיו החוקים שנבחר להגדיר במרחב החדש, המשמעות הטיפולית תיווצר כאשר המטופל יגיב אליהם, והמטפל ישכיל להתייחס לתגובה זו.

4. הדדיות וא-סימטריות– לאור, שהוזכרה קודם לכן, נעזרת בתאורטיקנים שונים (ארון, פרנצי ועוד) כדי לדון בשני מושגים חשובים אלו, יחסי הגומלין ביניהם, וההשפעה האפשרית שלהם על התהליך הטיפולי. כאמור, לאור רואה בסטינג תהליך של בנייה משותפת עם המטופל. למטפל והמטופל השפעה הדדית, אך לא סימטרית על הסטינג, וזהו חלק מהתהליך הטיפולי.
המושג הדדיות מתייחס להבנה שהמטופל משפיע על המטפל באופן דומה לזה שהמטפל משפיע על המטופל. שהקשר המתקיים ביניהם מתאפיין בשיבושים ובאפשרות לתקנם. שאינטר-סובייקטיביות קיימת רק במצב של מתח דיאלקטי בין שיבושים לתיקונם בתוך מערכת יחסים. שגם המטפל וגם המטופל נוטלים חלק בתהליך הטיפולי וששניהם, הדדית, מעצבים זה את זה ומשפיעים זה על זה במודע ולא-במודע. אישיותו של המטפל והמצבים הרגשיים שבהם הוא נתון הם מרכיב משמעותי בטיפול. המטפל יהיה נתון באופן מתמיד במצבים שבהם הוא מופעל על-ידי המטופל ובמצבים שבהם הוא יפעיל אותו. מחשבה זו מניחה שכל תגובה טיפולית היא בסיס לבחינתה. בחשיבה זו יש משום הזמנה להגדלת המרחב הטיפולי.
המושג א-סימטריות מכוון לתפקיד החשוב של המטפל: כל הכותבים, מעבר להבדלים ולמחלוקת ביניהם, מדברים על חשיבות ההידברות, על חשיבות המשא ומתן בתהליך הטיפולי. זה מה שמאפשר לשני הסובייקטים לבוא לידי ביטוי בתהליך הטיפולי. הם מצביעים על כך שהמטפל פועל במכוּון כדי לאפשר תהליך זה. פעילות מכוּונת זו של המטפל היא למעשה תפקידו הא-סימטרי בסיטואציה הטיפולית- תפקידו של המטפל לשלב את מימד ההדדיות בתהליך הטיפולי. פונקציה זו של המטפל היא א-סימטרית במהותה. כלומר, תפקידו של המטפל אינו להחזיק את ה-setting אצלו ולמנוע מהמטופל להשפיע עליו. תפקידו של המטפל להכיר בכך שמתקיימת השפעה הדדית בינו לבין המטופל ושראוי לאפשר לה לבוא לידי ביטוי בתהליך הדדי אך א-סימטרי כדי להעשיר את המרחב הטיפולי.
כדוגמא למסר שאני מנסה להעביר, אציין דוגמה נוספת מעולם הטיפול בריצה/הליכה, שכן ברמה העקרונית ההבדלים בין המרחב החיצוני לבין הווירטואלי אינם בלתי ניתנים לגישור. לבצע פעילות גופנית עם המטופל שלך- זו פעולה שמזמינה מערכת יחסים הדדית יותר מהישיבה בקליניקה. מעצם המרחב שאיננו רק שלי, אלא משותף לנו, מעצם הלבוש השונה, מתן האפשרות לראות את המטפל מתנשף, מזיע, לעתים אף נופל- כולם הופכים את המטפל לממשי הרבה יותר. קו דק עובר בין חוויה של טיפול לבין חוויה של אימון גופני. קו שחייב להישמר באמצעות מושג הא-סימטריות. באמצעות ההחזקה של המטפל את האפשרות שכל אירוע (גופני, מילולי, רגשי) יש בו מן הפוטנציאל להיות חומר טיפולי. שעלייה בדופק, למשל, יכולה להיות קשורה לתוואי השטח, אך גם יכולה להיות קשורה לתוכן רגשי שמתבטא בגוף, ולא במילים. וזהו איננו תפקיד המטופל, כי אם תפקיד המטפל (ולא תפקיד המאמן).

הקורונה הפרטית של אהובה ברקן ('הרבדים השונים של ה-SETTING- או של מי השעון?' , 2002) הייתה כאשר מטופל שלה עשה מעשה שלא עשה במשך כל 3 שנות טיפולו, והזיז את מיקום השעון לנוחיותו. מהיכן האסוציאציה לקורונה? כי כך היא כותבת על האירוע, שהוביל לכתיבת אותו מאמר (ושימו לב לדמיון החווייתי לימינו אנו): "אירוע זה עורר, הן במטופל והן בי- עצמי, רגשות כה קשים שטלטלו את הטיפול ואיימו על המשך קיומו". בהמשך היא מתארת שלא הייתה ערה לעוצמת החרדה עד לרגע בו הופר הסטינג. עד אז היא הייתה ממוקמת בנינוחות בתוך תפקידה כמטפלת, בתוך שקט שאפשר לה להיות קשובה למטופל. ביון מזהיר מטפלים מפני השקט ואומר שמתחתיו מתחוללת סערה של ממש. אבל תפקידו של המטפל הוא לעמוד במערבולת הרגשית הזו, בחרדה ובתסכול, כדי לא לסגור את האפשרות להיווצרותו של משהו שעדיין לא ידוע לשניהם, ושיכול להוביל למשהו חדש.
עבור חלק מהמטפלים, המעבר לווירטואלי הוא בהחלט בגדר סערה מטלטלת שהוציאה אותנו מאזור הנוחות שלנו. אבל אולי זו גם הזדמנות ליצור משהו חדש, גם אם כעת הוא עדיין לא ידוע לנו.

בחרתי לסיים בציטוט ממאמרו של טריאסט. הוא כותב כך:
"קשה לנבא מראש את תוצאותיו של כל מהלך המתנהל במרחב דיאלקטי. כיוון שכך איני רואה דרך אחרת מלבד להיצמד לכללים בהירים של עשה-אל תעשה, ובלבד שלא ייחסך בדרך זו הצורך – המתסכל ומעורר החרדה לעתים – לערער על הכללים ולבוחנם מחדש בהתאם לנסיבותיו של כל מקרה ספציפי…..בסופו של דבר נדמה כי אין מנוס מלנקוט אקט של בחירה ולפעול (להתערב) מתוך הבנה שכל החלטה, עקרונית ככל שתהא, היא בבחינה החלטה חד-פעמית – ובלבד שאינה מתנכרת להגיון המונח ביסודו של הכלל, שלא לומר, לצורך העקרוני בכללים… כך או כך, מורת הנבוכים שלנו הייתה ותהיה תמיד היכולת להקשיב ולפרש, ללא כחל ושרק וללא משוא פנים, את הקומוניקציה הלא מודעת שמתחוללת בשדה הטיפולי בתגובה על ההחלטה בה בחרנו – תהא זו אשר תהא".

לימים טובים ובריאים יותר.